וותד נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

1.לתובע היה אצל הנתבעת ביטוח תאונות אישיות כאשר סכום הביטוח עמד על 100,000 ₪ וע"פ הפוליסה סכום תגמולי הביטוח עמד על אחוז הנכות כפי שיקבע במוסד לביטוח לאומי.

ע"פ כתב התביעה המתוקן, נכותו הצמיתה של התובע בצירוף תקנה 15 עמדה על 75% אך הנתבעת חישבה את סכום הפיצוי ע"פ נכות צמיתה של 25.26%.

ע"פ חישוב התובע, לאחר ששולם לו סכום של 28,078 ₪ נותרה הנתבעת חייבת לו סכום של 55,228 ₪ אך התביעה הועמדה על תקרת הסכום של ביהמ"ש לתביעות קטנות בסכום של 31,200 ₪.

2.הנתבעת, בכתב ההגנה, מציינת שהתובע נפגע במרפק שמאל ונקבעה לו נכות של 27.1 אחוז בתוספת תקנה 15. לטענת הנתבעת לאחר התאמה לנספח תאונות אישיות שולם לתובע סכום ע"פ שיעור נכות של 25.26% כאשר החישוב מפורט בסעיף 5 לכתב הגנה.

כן נטען בכתב ההגנה שאין זכאות לפיצוי בגין תוספת אחוזי נכות ע"פ תקנה 15.

3.בהחלטה של הועדה הרפואית שנערכה נקבעה נכות בגין הנכות במרפק על 30% כאשר הנכות במרפק, היא, והיא בלבד רלבנטית לעניין התביעה נשוא פסק דין זה.

אין ספק שנכות זו של 30% היא הנכות הרלוונטית לעניין התביעה והיא בלבד.

4.באשר לנכות שנקבעה ע"פ תקנה 15.

לעניין תחולת תקנה 15 הדין עם ב"כ הנתבעת. מנגנון קביעת הנכות לצורך זכאות לתגמולי ביטוח הינם המבחנים הרלוונטים שנקבעו בתוספת לתקנה 11 לתקנות ומבחנים אלה אינם כוללים את האמור בתקנה 15.

נפסק בעבר שקביעת נכות לא תושפע לעניין הפוליסה מדרגת נכות שנקבעה ע"פ תק' 15 (ר' לעניין זה ת.א. 224025/02 מקמל נ' הדר חברה לביטוח).

מכל מקום, ברור שלעניין קביעת נכות רפואית אין מקום לתקנה 15 שכן אין מדובר בדרגת נכות המתייחסת לנכות רפואית אלא דרגת נכות שנקבעת ע"פ מבחנים אישיים וסוציאליים (ר' ר"ע 309/86 אררט נ' אזולאי פד"י מ' (4) עמ' 681).

אשר על כן, אני קובע כי דרגת הנכות המחייבת היא דרגת הנכות הרפואית בלבד ואין להתחשב לקביעה ע"פ תק' 15 שאינה רלבנטית לעניין הפוליסה נשוא פסק דין זה.

6.באשר לעניין ההתיישנות ושיעור הנכות, הרי התובע הצהיר בדיון בפניי, בתאריך 4.7.10, שהוא תובע תגמולים רק בגין שיעור הנכות של 30% על המרפק בתוספת תק' 15.

מאחר וקבעתי שאין תחולה לתק' 15, הרי תביעת התובע היא לתגמולים בשיעור 30% בלבד שהיא הנכות שנקבעה לו בסופו של דבר ולא על בסיס 27.1 אחוז, היא הבסיס לנכות שנקבעה לו ע"י הביטוח לאומי לפני הערר.

7.יצויין שהנתבעת, כמפורט בסעיף 7 לכתב ההגנה, העמידה את הנכות על פיה שילמה את התגמולים על 25.26% וזאת על בסיס השוואתי בין הטבלות. מקובל עליי חישוב זה ע"פ תנאי הפוליסה.

מכל מקום מאחר ואחוז הנכות הרפואית הוגדל ב – 10% כך שבמקום 27.1% הועמדה הנכות על 30%, הרי על בסיס קביעה זו יש להגדיל גם את התשלום אשר היה התובע זכאי לקבל ב – 10%.

8.לאחר ששקלתי את כל האמור לעיל, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סכום נוסף של 2,808 ₪ (10% מהסכום ששולם בגין אחוזי הנכות לפני הערר) כאשר סכום זה ישא ריבית והצמדה כחוק מתאריך 17.6.09 ועד התשלום בפועל.

כן אני מחייב את הנתבעת בהוצאות משפט בסכום כולל של 1,000 ₪.

סה"כ אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסכום של 3808 ₪ וזאת תוך 30 יום מיום מתן פסק הדין שאם לא כן, ישא סכום זה ריבית והצמדה כחוק מיום מתן פסק הדין ועד התשלום בפועל.